المستشفيات تمحو ملايين بعد امتناع شركات التأمين الصحي عن دفع الفواتير

في مذكرة مرفقة بالتقرير السنوي لـ HSE لعام 2024، قال Comptroller and Auditor General إنه قام بمسح أكثر من €4 مليون من الفواتير غير المدفوعة التي قُدمت إلى شركات التأمين الصحي عن نزلاء عولجوا في مستشفيات تابعة للقطاع العام. وفي الأسابيع الأخيرة أبلغت عدة مستشفيات تطوعية — ممولة من القطاع العام لكن تُدار مجالسها الخاصة وليست تحت إدارة HSE — لجنة الحسابات العامة في Dáil (PAC) بأنها تواجه هي الأخرى مئات الآلاف وحتى ملايين اليورات من الفواتير غير المدفوعة من قبل شركات التأمين.

أعرب نواب في لجنة PAC عن قلق بالغ إزاء عمليات المسح هذه، لا سيما وأن عدداً من المستشفيات حذرت من أنها تواجه ضغوطاً مالية. وأشار النواب إلى أن كثيراً من حالات عدم الدفع تعود إلى تأخيرات إدارية بسيطة مثل توقيع النماذج المطلوبة. ورغم التركيز الإعلامي على الممارسة الخاصة لأطباء الاستشارات في المستشفى، فإن المستشفيات العامة تحقق أيضاً إيرادات كبيرة من المرضى الممولين عبر التأمين الخاص.

في مراسلات مرسلة إلى PAC خلال الأسابيع الماضية، أوضحت عدة مستشفيات تطوعية مستوى المبالغ المستلمة من شركات التأمين الصحي والمبالغ الخاضعة للنزاع. فقد قالت Mater إن فواتير بقيمة نحو €1.2 مليون لم تدفع من قِبل شركات التأمين في 2025، وبلغت €1.4 مليون في العام السابق. وأفادت St Vincent’s University Hospital في جنوب Dublin بأنها قامت بمسح إجمالي قيمته €612,000 خلال العام الماضي، وأن إجمالي عائداتها من شركات التأمين الخاص في 2025 بلغ €4.68 مليون. وأعلنت Tallaght Hospital أن لديها إيرادات غير محصلة بقيمة €8.4 مليون في نهاية العام الماضي، وهو رقم انخفض بشكل كبير مقارنة بـ €18.2 مليون في أواخر 2021.

أوضحت Mater في رسالتها إلى اللجنة أن "الفواتير المرسلة إلى شركات التأمين الخاصة لا تُدفع دائماً وهناك أسباب عديدة لذلك. تتراوح الأسباب من عدم توقيع المريض على نموذج PIP الخاص بالإقامة خلال فترة إقامته بالمستشفى، إلى عدم تقديم المطالبة المجمعة بالكامل إلى شركة التأمين ضمن الإطار الزمني المعني". وأضافت أن هناك اتفاقاً مع أكبر شركة تأمين في البلاد، وهي VHI المملوكة للدولة، يشمل شروط الدفع وتفاصيل المستندات اللازمة لتقديم مطالبات مجمعة، والتزاماً من قِبل VHI "بدفع 70 بالمائة من أي مطالبة تُقدم لها بمجرد التحقق من المعايير الأساسية للمريض".

عرضت Mater كذلك أمثلة على أسباب رفض الدفع: دعاوى بقيمة €508,000 لم تُدفع لأن المريض اعتُبر بلا تغطية تأمينية مناسبة (مثلاً تغطية غرفة متعددة الأشغال لا تغطي تكلفة غرفة فردية)، وفواتير قرب €26,000 لعدم وجود السرير المعالج ضمن خريطة الأسرة المقدمة للمؤمن، ومطالبات تزيد قيمتها عن €220,000 رفضت بعد مراجعات داخلية اعتبرت أن العلاج غير ضروري. وأضافت أن مطالبات بقيمة نحو €190,000 لم تُدفع لأن شركة التأمين اعتبرت توقيع المريض على نموذج PIP غير صالح أو أنه لم يوقّع في التاريخ المطلوب.

من جانبها أوضحت St Vincent’s University Hospital أن توقيع المريض على نموذج PIP مطلوب لتقديم المطالبة لتغطية كامل فترة الرعاية، وأن مبدأ "فترة السماح" لتوقيع النموذج حين يكون المريض مريضا جداً أو بحاجة لدعم اتخذته المستشفى سابقاً قد طاله نزاع قانوني مع جهة تأمين في 2016، وكان حكم المحكمة في 2022 غير حاسم بشأن هذه الفترة. وأضافت أنها قررت الاستمرار في فوتره الحلقة كاملة مع تكوين مخصص للديون المعدومة لتكاليف فترة السماح، وأنه بعد توضيح سياسات العلاج في 2025 تم شطب تكاليف فترة السماح المتعلقة بعشرة أعوام من هذه القضية.

قالت المستشفيات أيضاً إن خيارات الانتصاف محدودة بعد قرار رفض المطالبة من قِبل شركة التأمين، وأن HSE أبرمت مؤخراً عقداً مع شركة لمراجعة المطالبات المرفوضة ومحاولة استئناف الحالات التي قد تُسترد فيها مبالغ. وأفاد Mater أن هذه الإجراءات أسفرت عن استئنافات ناجحة ودفع بعض المطالبات لصالح المستشفيات المعنية. ومع ذلك يبقى التأثير المالي واضحاً، ويثير تساؤلات حول الحاجة إلى سياسات وطنية أو اتفاقيات تعاقدية أو إجراءات إدارية مبسطة لتقليل هذه الخسائر وحماية قدرة المستشفيات العامة على تقديم الخدمات.